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城乡居民医保政策简介

发布日期:2022-03-31    作者:医保科    来源:     点击:[]

一、原城镇居民医疗保险和原新农合制度于2020年并轨整合,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保)。

二、本市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的本市行政区域。

三、住院患者保障待遇和标准及报销所需资料

1、起付线标准及支付比例:起付线为1500元,支付比例60%。

2、在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的,支付比例下调20%(按40%报销), 在统筹区域内符合分级诊疗上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。

3、符合国家计划生育政策规定的,参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用,实行定额支付政策,正常分娩每例定补1000元,剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30%。

4、政策范围内药品:执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022 年)》甲类药品全额纳入支付,乙类药品按90%(扣10%),国家谈判药品由个人先行自付15%,剩余85%纳入统筹基金支 付范围.城乡居民基本医疗 保险支付比例为60%.

5. 政策范围内医用材料:1万元以下(含1万元)的,个人先行自付20%;1万—5万元(含5万元)的,个人先行自付30%;5万元以上的,个人先行自付35%,剩余部分按基本医保政策规定支付。

6. 政策范围内大型医疗检查检验:500元以上(含500元)的大型医疗检查检验费用,按规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元(含1000元)的,个人先行自付20%;1000---3000元(含3000元)的,个人先行自付30%;3000---8000元(含8000元)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付45%。

7. 城乡居民医保住院年度最高支付限额为13万元。

8. 患者出院报销所需要资料:

① 患者身份证(儿童带户口本);

② 出院诊断证明;

③ 住院缴费押金条;

④ 居民生育出院报销另需提供母子保健手册及复印件1份(有计生办盖章)5.流产需要提供整套病历。

四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记),新生儿出生90天内缴纳参保费用,待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日;新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用,当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保,缴费完成后,待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日;新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天,如享受出生当年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费,待遇享受期为出生之日至当年12月31日;如享受出生次年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费,待遇享受期为次年1月1日至12月31日;未在90天内缴纳相应年度医疗保险费,不能享受对应年度的医保待遇。

新生儿出院报销所需要资料:

① 新生儿户口本原件

② 住院缴费押金条;

③ 出院诊断证明;

④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份;

五、住院意外伤害患者保障待遇

1. 城乡居民医保统筹区(除韩城市外)内,外伤患者(无第三方责任)发生的住院费用由就医医院直通报销。

2. 患者入院后3日内主管医生填写《渭南市医疗保障意外伤害报销申请表》,按具体内容详细填写,送医保科备案。(《渭南市医疗保障意外伤害报销申请表》已经放入电子病历,创建电子病历→模板→社保管理),填写须知如下:

① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写,无缺漏项;

② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写;

③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填。

3.外伤报销所需资料:

① 首诊医院门诊病历

② 二级医院电子转诊单(若无比例下降20%)

③ 出院诊断证明(主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章)

④ 住院病历复印件一份(护士办预约,病案室复印)

⑤ 若二次手术(如取内固定等),需提供前次手术报销相关证明

⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.

备注:申请资料交齐后,等待市医疗保障经办中心调查审核,同时公示七天并接受举报三天,审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。

九、除因病情需要外,同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。

十、出院带药剂量不得超过7日。

十一、报销票据统一使用有财政部门监制“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的报销凭证。

十二、报销时间:正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。

★出院后60个工作日内办理补偿手续,过期未办理的视为放弃!