“现在看病太方便了！以前查血糖、调血压得在好几个科室来回跑，现在在慢病门诊挂一个号，医生就把所有问题都给我规划好了。”6月3日上午，在渭南市中心医院慢性病管理门诊就诊的张大爷笑得合不拢嘴。这是医院推进慢性病管理改革的一个缩影。

随着慢性病成为影响居民健康的“头号杀手”，医院以“转作风、提效能、抓落实”主题实践活动为契机，开出“专科门诊+暖心随访+基层赋能”三剂良方，构建起覆盖全周期的慢病管理体系，让1150余名像张大爷这样的患者感受到医疗服务的温度。

专科门诊“一站式”：让慢病管理有精度

“收缩压130mmHg，血糖5.8mmol/L，比上次复诊指标好多了，但还是要注意低盐饮食。” 全科医学科医生一边盯着电脑上的动态监测数据，一边给糖尿病患者王女士调整用药方案。在医院的慢性病管理门诊，患者在这里能享受“诊断—治疗—管理”全流程服务。

为破解慢性病患者“多科室奔波”的难题，医院打造“慢性病管理门诊”，由全科医学专家坐诊，配备专业的医疗团队，不仅能针对高血压、糖尿病等常见病制定精准诊疗方案，还会为每位患者建立包含生活习惯、用药史等信息的“健康档案”，让患者复诊的时候更便捷。

“关爱随访”暖人心：让健康守护有温度

“王阿姨，今天测血糖了吗？早餐是不是又吃了油条呀？” 在内分泌科随访办公室，护士小陈正对着电话耐心叮嘱。电话那头的王某连连应和：“记得呢！多亏你们定期打电话提醒，我这血糖最近都挺稳定。” 这番对话，是医院“关爱随访”制度的日常场景。

针对出院患者自我管理能力不足的问题，医院建立了完善的随访制度，由专科医护团队在患者出院后开展随访工作，围绕用药规范、症状监测、复诊提醒等核心环节进行“一对一”指导，及时了解他们的健康状况和治疗依从性。通过建立动态随访档案，及时捕捉血压波动、血糖异常等风险信号，为患者提供个性化干预方案，帮助患者避免了病情反复入院，切实做到“治疗有终点，关怀无断点”。

基层帮扶“强筋骨”：让健康网络有深度

“现在在家门口就能找大医院专家看病，再也不用往城里跑了！” 社区居民刘大妈拿着刚从社区卫生服务中心拿到的降压药，对前来坐诊的市中心医院心内科专家竖起大拇指。这得益于医院与辖区社区卫生服务中心建立的紧密型医联体。

 医院不定期派出专家团队到社区开展“门诊+教学查房”。在某社区卫生服务中心的示教室里，基层医生正跟着专家学习脑梗患者术后康复治疗技巧：“以前遇到复杂病例只能让患者转诊，现在专家手把手教我们处理，患者满意度提高了不少。”真正实现了“小病在社区、大病到医院”的分级诊疗格局。

从门诊的精准管理到随访的温情守护，再到基层的能力提升，渭南市中心医院正以“患者需求”为圆心，不断延伸慢病管理的半径。未来，市中心医院将继续织密防控网络，让更多群众在家门口就能享受到优质的健康服务。