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城乡居民医保政策简介

发布日期:2024-04-08    作者:    来源:     点击:[]

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一、2020年城镇居民医疗保险和新农合制度并轨整合,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保)

  1. 渭南市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的渭南市行政区域。

三、分级诊疗:凡在我院住院的患者,需在二级以上医院办理电子转院手续。

65周岁以上老人、孕产妇、急危重症提供危重通知书、急性重大传染、恶性肿瘤(确诊)、白血病、精神类疾病及因某一种疾病需间隔多次住院治疗(如恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等可免转诊,患者需提供相关资料进行免转诊申请

渭南市城乡居民医保住院患者在三级医院的保障待遇标准及报销所需资料

1.起付线标准及支付比例:统筹区域内三级医院起付线为1000元,统筹区外省内跨省起付标准:三级医疗机构为2500元,三级特等医疗机构为3000元。

符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用统筹区域内支付比例65%。慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病患者,因同一病种在同一医院住院的,在一个自然年度内累计一次起付线。

2.参保人员未经规范转诊备案或在统筹区域内自行选择就诊的,统筹区域内定点医院支付比例下调10%(符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用55%报销),统筹区外省内跨省定点医院支付比例下调20%符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用45%报销)在统筹区域内符合分级诊疗上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。

3.符合国家计划生育政策规定的,参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用,实行定额支付政策,正常分娩顺产每例定补1500元,剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30%以首胎定补额度为基数

4.政策范围内药品:执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20223年),甲类药品全部纳入基金支付范畴,乙类药品个人先行支付10%,基金承担90%国家特殊药品根据目录的限制审核报销,个人先行自付15%,剩余部分按照60予以报销

5.诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2021版)】

1)符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医用材料:1万元以下(含1万元)的,个人先行自付20%;1万—5万元(含5万元)的,个人先行自付30%;5万元以上的,个人先行自付35%,剩余部分按基本医保政策规定支付。

2)符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内大型医疗检查检验:500元以上(含500元)的大型医疗检查检验费用,按规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元(含1000元)的,个人先行自付20%;1000---3000元(含3000元)的,个人先行自付30%;3000---8000元(含8000元)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付45%。

6. 城乡居民医保住院补偿年度封顶线13万元/

7. 患者出院报销所需要资料:

① 患者身份证(儿童带户口本);

② 出院诊断证明;

③ 住院缴费押金条;

患者自愿选择项目确认书。

四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记),新生儿出生90天内缴纳参保费用,待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日;新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用,当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保,缴费完成后,待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日;新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天,如享受出生当年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费,待遇享受期为出生之日至当年12月31日;如享受出生次年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费,待遇享受期为次年1月1日至12月31日;未在90天内缴纳相应年度医疗保险费,不能享受对应年度的医保待遇。

新生儿出院报销所需要资料:

① 新生儿户口本原件

② 住院缴费押金条;

③ 出院诊断证明;

④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份;

患者自愿选择项目确认书。

五、住院外伤患者保障待遇

1. 渭南市城乡居民医保统筹区(除韩城市外)内,外伤患者(无第三方责任)发生的住院费用由就医医院直通报销。

2. 患者入院后3日内主管医生填写《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》,按具体内容详细填写,送医保科备案。(《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》已经放入电子病历,创建电子病历→模板→社保管理)

申请表在电子病历社保表格中,填写须知如下:

① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写,无缺漏项;

② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写;

③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填

3.外伤报销所需资料:

① 首诊医院门诊病历

② 二级医院电子转诊单(若无比例下降10%)

③ 出院诊断证明(主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章)

④ 住院病历复印件一份(护士办预约,病案室复印)

⑤ 若二次手术(如取内固定等),需提供前次手术报销相关证明

⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.

注:申请资料交齐后,等待保险公司调查审核,同时公示七天并接受举报三天,审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。

、除因病情需要外,同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。

患者出院时只能提供与本次住院疾病治疗有关的药品(限口服药)一般疾病出院带药不超过3天量,重症疾病不超过7天量

、报销时间:正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。

★出院后请及时结算报销,如因未及时结算造成的不能报销等事宜后果自负