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一、2020年城镇居民医疗保险和新农合制度并轨整合,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保)。
渭南市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的渭南市行政区域。
三、分级诊疗:凡在我院住院的患者,需在二级以上医院办理电子转院手续。
65周岁以上老人、孕产妇、急危重症(提供病危重通知书)、急性重大传染病、恶性肿瘤(确诊)、白血病、精神类疾病及因某一种疾病需间隔多次住院治疗(如恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)可免转诊,患者需提供相关资料进行免转诊申请。
四、渭南市城乡居民医保住院患者在三级医院的保障待遇、标准及报销所需资料
1.起付线标准及支付比例:统筹区域内三级医院起付线为1000元,统筹区外域省内及跨省起付标准:三级医疗机构为2500元,三级特等医疗机构为3000元。
符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用,统筹区域内支付比例65%。慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病患者,因同一病种在同一医院住院的,在一个自然年度内累计扣一次起付线。
2.参保人员未经规范转诊备案或在统筹区域内自行选择就诊的,统筹区域内定点医院支付比例下调10%(符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用按55%报销),统筹区外省内及跨省定点医院支付比例下调20%(符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用按45%报销),在统筹区域内符合分级诊疗上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。
3.符合国家计划生育政策规定的,参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用,实行定额支付政策,正常分娩(顺产)每例定补1500元,剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30%(以首胎定补额度为基数)。
4.政策范围内药品:执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20223年)》,甲类药品全部纳入基金支付范畴,乙类药品个人先行支付10%,基金承担90%。国家特殊药品根据目录的限制审核报销,个人先行自付15%,剩余部分按照60予以报销。
5.诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2021版)】:
1)符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医用材料:1万元以下(含1万元)的,个人先行自付20%;1万—5万元(含5万元)的,个人先行自付30%;5万元以上的,个人先行自付35%,剩余部分按基本医保政策规定支付。
2)符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内大型医疗检查检验:500元以上(含500元)的大型医疗检查检验费用,按规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元(含1000元)的,个人先行自付20%;1000---3000元(含3000元)的,个人先行自付30%;3000---8000元(含8000元)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付45%。
6. 城乡居民医保住院补偿年度封顶线13万元/人。
7. 患者出院报销所需要资料:
① 患者身份证(儿童带户口本);
② 出院诊断证明;
③ 住院缴费押金条;
④ 患者自愿选择项目确认书。
四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记),新生儿出生90天内缴纳参保费用,待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日;新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用,当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保,缴费完成后,待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日;新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天,如享受出生当年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费,待遇享受期为出生之日至当年12月31日;如享受出生次年医保待遇,须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费,待遇享受期为次年1月1日至12月31日;未在90天内缴纳相应年度医疗保险费,不能享受对应年度的医保待遇。
新生儿出院报销所需要资料:
① 新生儿户口本原件
② 住院缴费押金条;
③ 出院诊断证明;
④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份;
⑤ 患者自愿选择项目确认书。
五、住院外伤患者保障待遇
1. 渭南市城乡居民医保统筹区(除韩城市外)内,外伤患者(无第三方责任)发生的住院费用由就医医院直通报销。
2. 患者入院后3日内主管医生填写《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》,按具体内容详细填写,送医保科备案。(《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》已经放入电子病历,创建电子病历→模板→社保管理)。
申请表在电子病历社保表格中,填写须知如下:
① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写,无缺漏项;
② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写;
③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填。
3.外伤报销所需资料:
① 首诊医院门诊病历
② 二级医院电子转诊单(若无比例下降10%)
③ 出院诊断证明(主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章)
④ 住院病历复印件一份(护士办预约,病案室复印)
⑤ 若二次手术(如取内固定等),需提供前次手术报销相关证明。
⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.
注:申请资料交齐后,等待保险公司调查审核,同时公示七天并接受举报三天,审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。
六、除因病情需要外,同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。
七、患者出院时只能提供与本次住院疾病治疗有关的药品(限口服药),一般疾病出院带药不超过3天量,重症疾病不超过7天量。
八、报销时间:正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。
★出院后请及时结算报销,如因未及时结算造成的不能报销等事宜后果自负!